附件4
2021年省直機關在職職工醫(yī)療互助活動
住院護理和凈自付補助申請表
工會名稱（蓋章）：
申 請 人 情 況 | 姓名： 性別： 身份證號： | ||||||||||||
現(xiàn)任職務及職級： | |||||||||||||
疾病 名稱： | 確診 醫(yī)院： | 醫(yī)院 等級： | 確診時間： 年 月 日 | ||||||||||
住院時間： 年 月 日至 年 月 日 | 住院天數 | ||||||||||||
住址： | 聯(lián)系電話： | ||||||||||||
銀行帳號： 開戶行名稱： | |||||||||||||
所在 工會 意見 |
工會主席（簽章）： | 工會 工作 人員 | 姓 名：
聯(lián)系電話： | ||||||||||
以下由省直工會填寫 | |||||||||||||
本次給予補助金額 | 住 院 護理補助金 | 元 | 單次住院凈自付 補助金 | 元 | |||||||||
合計（大寫）： ￥： 元 | |||||||||||||
審 核 情 況 | 初審（經辦）： | 復核（財務）： | 省直工會負責人意見： | ||||||||||